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莱茵艾格颊脂垫及其在口腔临床中应用研究进展

  作者:罗磊,许彪,昆明医科大学附属口腔医院口腔颌面外科

  口腔病损切除后,会造成切除部位不同程度的损伤,甚至影响患者的咀嚼、吞咽、等功能,因此,如何恢复患者的生活质量是颌面外科医生需要考虑的问题。颊脂垫是位于颊部深层软组织间隙和肌肉-骨骼间隙内的、包膜完整的、不规则的三角脂肪块,体积相对恒定,个体差异不大。目前,颊脂垫已被广泛应用于口腔颌面部邻近软硬组织的缺损和各种窦腔窦道的充填修补术中,莱茵艾格并且取得了令人满意的结果。

  有关颊脂垫的研究和新的运用也越来越多。本文就颊脂垫及其在口腔临床中应用研究进展做一综述。

  颊脂垫位于颊部深层间隙内,其构成是半流动性的脂肪颗粒,传统的分类是“一体四突”,“一体”即颊脂垫体,“四突”即颞突、翼突、翼腭突和颊突。颊脂垫体部由咬肌深面直达翼上颌裂,其前方及上方紧贴于上颌骨骨膜,下方贴于颊肌浅面;其沿咬肌向前延伸至下颌磨牙后三角区形成颊突,腮腺导管越过颊突上方,再穿过颊肌开口于口内形成腮腺,面神经颊支与腮腺导管伴行并与颊突相邻;其穿过翼上颌裂到达翼腭窝形成翼腭突,翼腭血管被其包裹;其向下、向后延伸形成翼突,位于下颌支内侧与翼内肌、翼外肌之间;其向上穿过颧弓延续形成颞突,覆盖于颞肌表面、莱茵艾格颞筋膜深层。

  颊脂垫的血供主要是来自上颌动脉、面动脉和面横动脉。李沃棠等研究指出,上颌动脉的颊动脉和面动脉颊支是颊脂垫恒定的2支动脉供给,此外还有多源血供,其每个突起和韧带都有相应的小血管与之有相互作用。由于颊脂垫位于颊部深部,颊部肌肉对其有挤压作用,因此,特殊的解剖特征和良好的血供是其能运用于颌面部缺损修复的重要原因。

  颊脂垫的制备是使用其作为修补物的基础,传统的方法是患者在全麻或局麻下,从颊黏膜最突出处,切开黏膜,沿颊肌和咀嚼肌之间用血管钳向后钝性分离,因为有面部多块肌肉挤压的原因,颊脂垫可疝入口腔内,此时可在口腔外颊部颧弓下挤压辅助颊脂垫疝入口腔,尽量不包绕的微血管和脂肪粒。

  目前,有研究提出了新的颊脂垫瓣制备方法,称其为“水切法”,即术前在颊部注射15mL生理盐水+1mg肾上腺素+2%利多卡因20mL,通过对比发现,相比较传统方式,其操作时间平均减少6min,术后疼痛有所减轻,但出血量与传统方式相比差异无统计学意义,然而,此法术后患者颊部的肿胀明显,但2d内均能消退,这与液体注入量有关。

  颊脂垫与面神经颊支和腮腺导管的相互关系较为复杂,Hwang等研究指出,面神经颊支与颊脂垫存在2种关系:73.7%的面神经颊支从颊脂垫表面通过(Ⅰ型),26.3%的面神经颊支分为2个细小分支通过颊脂垫延伸(Ⅱ型);腮腺导管与颊脂垫的关系有3种:42.1%的腮腺导管相对于颊脂垫是浅表的(A型),26.3%的腮腺导管位于颊脂垫深处(B型),并且31.6%的腮腺导管通过脂肪垫颊侧延伸的上边缘(C型)。由于Ⅱ型面神经颊支的存在,颊脂垫制备中可能会增加面神经颊支损伤的风险,B型腮腺导管的存在可能会损伤腮腺导管。

  有文献报道,在取颊脂垫术后患者出现过度疼痛,颊侧水肿至颈部,进行MRI检查后发现有腮腺导管和颊动脉的损伤。

  口腔颌面部创伤或肿瘤经手术治疗后都会造成不同程度的软组织缺损,对于较大的软组织缺损,常选用胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等进行修复重建,但上述皮瓣制取时会对患者造成极大损伤,而且其还要承担血管吻合的风险。因此,对于能使用颊脂垫修复的患者,考虑使用颊脂垫修复对患者来说及其有利。Koç等报道了1例75岁女性患者,上腭部肿物延伸至左侧软腭,边界清楚,手术切除后,左侧软腭缺失,术中使用带蒂的颊脂垫修复闭合缺损,术后3、7、10和30d对患者随访,手术创口愈合良好且逐渐上皮化,之后的随访软腭功能良好。

  该报道指出,颊脂垫是一种易于操作的皮瓣,具有可预测的结果,可用于重建口腔和颌面区域的中型缺损,患者损伤和术后不良反应较小。口腔黏膜下纤维性变(O)是口腔黏膜慢性的、持续性的癌前病变,癌变率7%~30%。O的临床特征包括溃疡、烧灼感、口干、口腔黏膜僵硬、对辛辣食物不耐受等,严重时可出现舌头脱垂和言语困难。

  早期的O可以口服药物加以控制,到了较严重程度涉及磨牙后垫时,应采取手术切除。此时,颊脂垫因其解剖特性,是切除纤维化组织术后修复的最佳选择。牙龈萎缩(Gingivalrecession,RG)是指牙根于口腔中,牙龈边缘组织向牙骨质-牙釉质交界处移位。对于RG的手术治疗,其目的是实现对牙根的覆盖。有研究表明,颊脂垫的脂肪组织可通过其部位的快速上皮化和移植物纤维化而在移植部位和愈合的较好,从未成熟纤维化发展到完全成熟约用时4个月,所以颊脂垫可作为一种良好的组织瓣移植修复口腔内不同的软组织缺损。甚至对于严重磨牙导致的牙龈萎缩患者,颊脂垫也可作为带蒂移植物进行修复。

  近年来,国外临床研究更是指出,一侧的颊脂垫可用于覆盖双颌的牙根来治疗RG,而从双侧颊脂垫切取的脂肪组织甚至可以治疗全口RG,口腔内没有结缔组织有能力提供如此数量的脂肪组织。

  上颌窦是最大的鼻窦,类似于结构。若上颌窦与口腔产生通道称为口腔上颌窦瘘(oro-antralfistula,OAF),这种并发症最常见于上颌磨牙和前磨牙拔除术中,解剖学结构是发生的主要原因。在上颌后部的某些外科手术如种植手术、囊肿刮除术等也可导致OAF,小于2mm的OAF无需任何干预即可充分愈合,但超过2mm的或更大的OAF需要外科医生尽快进行治疗,以避免出现进一步的并发症。

  在行OAF修补前,应注意消除引发OAF的病理状态如上颌窦炎、牙根尖脓肿、骨髓炎等,这对于无论采取何种方式修补OAF的成败都至关重要。修补常使用的皮瓣有颊侧瓣、腭侧瓣或颊脂垫。

  Poeschl等研究显示,颊脂垫治疗OAF成功率高达98%,并且修补4mm以内OAF成功率是最高的。KiranKurKrishana等比较了颊脂垫与颊侧皮瓣治疗OAF患者的情况,随访时间为2年,颊脂垫组未显示出任何不良事件,并且术后失败率低,患者满意度高。但对于颊脂垫具体能修复多大缺损的OAF并无,Gheisari等通过对147例OAF患者的回顾性研究指出,颊侧皮瓣和颊脂垫的成功率高于腭侧皮瓣,腭侧皮瓣适用于前磨牙区域的中小瘘管;由于颊脂垫的生物和物理特性,其对于大型的OAF(大于5mm)修补是一个最佳选择。夹层移植物(嵌入胶原鞘内的羟基磷灰石晶体)是组织工程学的一个新产物,Hariram等比较颊脂垫和夹层移植物用于修复OAF缺损的效果,结果显示颊脂垫效果优于夹层移植物。

  腭裂是一种先天性发育畸形导致的常见疾病,也称为腭瘘。颊脂垫由于其解剖特性和容易获取,也被应用于腭裂的修复中。近年来,特别是在大型腭裂的修补术中颊脂垫的应用取得了进展。腭裂修复术中,无张力缝合和有效消除瘘管被认为是核心问题。在非常宽的腭裂(如巨大U形瘘)中,局部组织的短缺在闭合期间会产生显著的张力,患者容易术后继发口鼻瘘(ONF),最高张力的部位通常是硬腭-软腭交界处,也是最常见的瘘管形成部位,Hardwicke等回顾了9294例接受原发性腭裂修复的患者,总体报告的术后瘘管形成发生率为8.4%。

  Goh等研究指出,在宽腭裂的情况下,无法对鼻黏膜和口腔黏膜进行无张力、无渗透的闭合,此时,使用带蒂颊脂垫结合无细胞真皮基质(ADM)修复是一种可行且具有成本效益的技术,进行横向松弛切口可确保中线处的黏膜闭合无张力,具有良好血管化的带蒂颊脂垫闭合缺损可减少腭挛缩和缩短愈合时间,并减少感染。在此基础上,还了几种技术来降低腭裂修复时ONF的发生率,主要是在初次腭成形术期间修复鼻黏膜缺损的ADM片的嵌入,临床效果较好。

  对于腭裂术前腭咽闭合完全(VPC)、边缘性腭咽闭合(MVPI)患者及腭裂术后腭咽闭合不全(VPI)患者,可通过Furlow腭成形术延长软腭取得良好效果。但Furlow腭成形术后最脆弱的部分是口腔黏膜Z成形皮瓣的前移位,可能发生血管损伤和表面裂开,在次级Furlow病例中可观察到口腔黏膜的浅层分离。有研究预防性使用颊脂垫改善Furlow腭成形术后的口腔黏膜愈合,效果较好。但是也有文献指出,目前还不支持常规使用颊脂垫来改善Furlow腭成形术后的口腔黏膜愈合问题,因为如果需要进行二次修复,颊脂垫有作为局部组织来源的价值。

  5.颊脂垫在颞下颌关节(TMJ)强直治疗中的应用

  TMJ强直是一种颌面部骨的病状态,其特征是下颌骨髁突与关节窝或颅底之间的异常结合或融合,根据造成原因可分为骨性的和纤维性的,它常常对患者生理和心理产生巨大影响,而且治疗有再次复发的风险。目前,治疗TMJ强直的手术方法包括间隙关节成形术、介入关节成形术和关节重建术等,但都不能完全避免再次复发,而术后不可避免的死腔存在被认为可能是再次复发的重要原因。从国外一项Meta结果来看,介入关节成形术对患者来说可能更有利,再次复发风险会降低。

  临床上已经使用了不同类型的介入材料,包括颞肌筋膜、颈阔肌、肌肉、软骨等生物学材料以及异体材料等非生物学材料。近年来,有把颊脂垫作为补插物引入到TMJ强直手术治疗中消除死腔的报道,相关病例在我国暂时还尚无报道。Ibikunle等的临床研究中,所有TMJ强直病例的手术方法均为标准的耳前切口,初始进行间隙关节成形术,然后将颊脂垫作为介入组织置于关节间隙内,颊脂垫可以是带蒂的或直接移植,被缝合在周围软组织上做固定,术后所有患者均获得了不小于35mm的张口度,在以后1年的随访内,未记录到再次强直的患者,之后一部分患者失访,所以在该研究中,复发率这个问题没有解决。莱茵艾格

  进一步研究指出,颊脂垫置入后,它会在6~8周内逐渐经历表面上皮化,最终被纤维组织取代,而且它可以维持其能力并防止异位骨形成。上述内容表明,在行TMJ强直手术治疗时,颊脂垫是一种易于使用、可靠的关节间隙介入物,使用时可以是带蒂的或游离的,目前在国内使用较少,可行充分论证后推广尝试。

  6.颊脂垫在药物相关颌骨坏死(MRONJ)治疗中的应用

  二磷酸盐(BPs)是最常用的抗骨吸收药物,用于预防许多疾病的骨骼并发症,但BPs也被认为是发生颌骨坏死的原因,Denosub是一种新型的BPs类药物,于2010年被美国食品和药物管理局批准用于治疗骨质疏松症和骨转移实体肿瘤如乳腺癌和前列腺癌,在使用Denosub后造成的MRONJ被称为与Denosub相关的颌骨坏死(DRONJ)。目前,MRONJ患者的治疗依据是根据临床经验而制定的个别方案,虽然一些研究提到保守治疗后症状得到缓解或不再继续坏死,但无明确的治疗指南。

  有临床研究报道,患者拔牙后确诊DRONJ,在手术中使用装置进行坏死骨切除术,直至观察到健康骨的出血,然后使用颊脂垫和白细胞-富含血小板血浆(L-PRF)对创区进行有效覆盖帮助软硬组织的愈合,在术后第1、3、6、12个月的临床和放射学随访中,患者无不适症状且完全康复。还有研究指出,黏膜骨膜瓣单层闭合或颊脂垫双层闭一般可用于上颌后区MRONJ的外科治疗,原理是颊脂垫在骨坏死部位可提供丰富的血管形成、机械,并且可提供足够脂肪来源的成体干细胞。由此可见,颊脂垫在MRONJ的治疗中有着广泛的应用前景。

  7.颊脂垫在颌骨重建及种植体周围炎治疗中的应用

  数十年来,骨组织工程(BTE)已经取得了重大进展,但仍需要解决许多问题才能实现BTE从理论到临床的有效。血管化和非血管化的骨移植是重建下颌骨的2种重要方式,移植骨的吸收在术后6年内较快,缺乏血管分布和有限的骨形成可能是吸收的主要原因。人羊膜(HAM)是胎膜的内部区段,其包括上皮、基底膜和胶原基质,HAM具有成为合适支架的特性,支架与口腔颊脂垫衍生的干细胞(BFSC)共同应用于自体骨移植物可进一步增强骨再生并减少移植物再吸收。基于此,有研究通过提取自体颊脂垫后培养BFSC,把装载BFSC的HAM覆盖于骨移植重建下颌骨表面,结果表明BFSC与HAM的双重递送可以进一步增强临床骨再生。

  种植体周围炎被定义为炎症影响了植入物周围软硬组织的功能完整性,导致支撑骨的。对于种植体周围炎的治疗方案,目前尚无,治疗方案的选择都有临床医生的个人倾向性。基于颊脂垫能快速纤维化和上皮化的特点,Kablan提出了一种新的治疗种植体周围炎的方案,即通过采用Er∶Y激光对植入物表面进行机械清创来制备受体部位,除去肉芽组织后,填入骨替代物并在该部位移植颊脂垫,当颊脂垫就位填充后,牙龈冠状复位缝合,术后的随访和相关检查发现,颊脂垫在治疗种植体周围炎中的应用增强了对骨颗粒及受体部位软组织的,其纤维化愈合改善了植入物周围软组织的临床附着水平。这一全新的种植体周围炎治疗方案在我国还尚未有文献报道,值得进一步的临床研究。

  牙颌面畸形是指因颌骨生长发育异常引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面骨骼之间的关系异常。当代正颌外科手术将三维面部软组织协调作为治疗计划的基本支柱之一。颊脂垫在正颌外科手术中的应用,在国内鲜有报道。国外有研究报道将带蒂颊脂垫用于增加颧骨高度,术后12个月与术前体积相比,颧骨的体积最终平均增加3527.86mm3,结论指出,带蒂的颊脂垫移位技术是帮助正颌外科手术的患者颧骨增大的一个很好的选择。还有研究通过颊脂垫亚表浅肌肉筋膜系统(SMAS)移植改善面中部下颌骨区域体积不足,结果显示术后平均面中部体积缺陷评分得到显著改善,平均面中部曲线表面测量值显著增加,MRI手术后颊脂垫的稳定。

  颊脂垫因其解剖特性和容易获取等特点,在颌面部组织修复中占有独特的优势。近年来,更是把颊脂垫的应用引入到TMJ强直、MRONJ、下颌骨重建、种植体周围炎和正颌外科等方面。本综述介绍了颊脂垫及其在临床中应用研究进展,以更好地给临床医生提供参考。相信未来在各领域医生的共同努力下,颊脂垫的应用前景将更广泛。

  来源:罗磊,许彪.颊脂垫及其在口腔临床中应用研究进展[J].中国实用口腔科,2020,13(03):184-.

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